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課程背景Course Descriptions：

事故調查和事故根源分析是一門技術性較強的工作。事故發生之后，對事故充分而專業的調查對避免后續事故事件的發生至關重要。事故調查和根源分析課程是為那些參與事故調查的人員而設計的，特別是針對組織事故調查的小組成員，或審查和編寫事故調查報告的領導、安全管理專業人員、政府機構等而設計的。

課程目的 Course objectives：

掌握事故調查的基本概念和理論基礎；

熟悉掌握調查工具和事故根源分析技術；

掌握收集現場證據、證人面談、

掌握根源分析、識別直接原因、間接原因和系統原因、制定糾正和預防措施等方面基本技巧；

了解事故調查人員的任務和職責；

能夠參與、組織和領導相關的事故調查；

起草、完成或審查審批事故調查報告；

掌握危險源識別與評價和管理的技術；

了解應急準備和響應流程。

學員對象Students：

EHS經理，EHS專員，生產經理，廠長，總經理，一線管理人員等。

授課方式Teaching methods：

A.啟發互動式教學，課堂演講，圖片示例，現場練習，學員易于感悟，接受并改善；

B.語言通俗易懂、幽默風趣、互動性強，利用經典案例分享，視頻觀看，小組討論，能讓大家在學中練，在練中學，寓教于樂，立刻產生提升和改變。

課程大綱Course outline

第一講、事故引發機制（事故調查基礎）Basis of accident investigation

一、術語和法規要求Terminology and regulatory requirements

術語和定義

為什么要進行事故調查

事故報告與管理要求

確定事故調查級別

成立調查小組

二、事故致因理論Incident causation model

骨牌理論

事故多重起因理論

Haddon矩陣理論

Reason瑞士奶酪模型

第二講、如何開展調查How to carry out an investigation

一、六大步驟 RCA Step 1-6

全過程

有備無患

事故現場控制

二、如何收集證據 Collect evidence （Step1）

4P證據

人證與面談技巧

物證

照片與圖片

文件證據

何時結束

三、重建時間事件鏈 Reconstruction time chain of events

時間事件鏈

事件和狀態分析圖

事件和狀態圖分析

四、找出關鍵起因 Critical factors (Step 2)

關鍵起因的三個條件

事件和狀態圖分析

其他分析方法

第三講、如何進行根源分析How to carry out the root cause analysis (Step 3)

一、根源分析流程 Root cause analysis process

三層原因分析

綜合原因分類

根源分析技巧

案例分析

二、變更分析 Change analysis

變更分析原理

變更分析步驟

案例分析

三、防護屏障分析Analysis of protective barrier

原理

步驟

案例分析

四、其他專項分析方法 Others

時間損失分析法

人因分析法

事故事件整合矩陣分析

故障類型及影響分析法

案例分析

第四講、完成報告與跟蹤整改Formal report and follow-up

一、制定整改建議 Develop Recommendations (Step 4)

事故原因

整改建議

案例分析

二、事故報告與跟蹤整改 Formal Report and Follow-up (Step 5&6)

事故報告

事故教訓通報

行動跟進步驟

事故趨勢分析

第五講、事故預防與應急響應Accident prevention and Emergency response

一、危險源識別與管理 Identify and manage hazard aspects

危險源識別—過程方法危險源識別

案例分析

危險源評價

危險源管理

案例分析

二、應急準備響應Emergency response

應急響應層級

應急響應流程

應急響應預案

案例分析

第六講、事故根源分析的安全文件Root cause culture

Q&A

趙老師

趙老師經歷綜述：

趙老師有24年的工作經驗，他是國家注冊安全工程師、國家注冊環境管理體系審核員、國家注冊職業健康安全管理體系審核員，國際注冊領導力教練和顧問、國際授證MTP中高層管理技能訓練講師以及多次講師評價一等獎獲得者。

8年的內外資企業管理實戰經驗，15年的培訓、審核以及咨詢經驗，歷練了他豐富的現代管理理念和安全管理經驗，在他引導激發式培訓方式的演繹下，能夠激發學員學習和分享的意愿，多次有學員這樣說道：趙老師授課能力很強，課堂互動給學習帶來很多樂趣，讓學習不枯燥乏味，課程內容豐富，趙老師毫無保留的把學習和工作經驗分享給大家，學習收獲特別大“

他的課程，無論是安全環保，還是卓越班組長、中高層管理都被他潛心鉆研，高效開發，融入現代管理理念和創新性培訓方式，讓學員更易感悟，更有收獲。并出書《終生成長》。

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